加齢黄斑変性症

加齢黄斑変性症について

眼に入った光は、角膜、水晶体、硝子体を通して眼の奥の眼底にある網膜上に像を結び、網膜の中央部の黄斑部で真正面にあるものを見ています。

加齢黄斑変性症は、黄斑部の機能が加齢等の原因によって障害されおこる病気です。欧米では成人の失明原因の第1位、日本でも人口の高齢化と生活の欧米化により近年著しく増加しており、失明原因の第4位となっています。

正常な眼底

加齢黄斑変性症

視力にもっとも関わりの深い黄斑部の機能が障害されるため、急激な視力低下や中心暗点を自覚することが多く、病状が進行すると中心視力が失われる可能性があります。脈絡膜から発生する新生血管の有無で「滲出型」と「萎縮型」に分類されます。

黄斑部とは: 網膜の中でも視力をつかさどる重要な細胞が集中している部位で、物の形、大きさ、色、立体、距離など光の情報の大半を識別しています。この部分に異常が発生すると、視力が低下します。黄斑部には中心窩という部分があり、その部分に異常があると、視力の低下がさらに深刻になります。
新生血管とは: 網膜の下に発生した異常な血管で、ここから排泄された老廃物が蓄積し、視機能が障害されます。非常にもろく破れやすいため、出血を起こしたり、血管中の成分がもれたりして急激な視力低下の原因となります。

滲出型加齢黄斑変性症

脈絡膜から発生する新生血管と呼ばれる異常な血管（脈絡膜新生血管）が発生し、出血することによって網膜が障害されて起こるタイプです。進行が速く、急激に視力が低下していきます。

滲出型加齢黄斑変性症の自覚症状

初期症状…変視症/物の中心部分がゆがんで見えます。
進行期…中心暗点・視力低下/物の中心部分が欠けて見えます。

格子状の表を用いて、片眼のみで中心にある黒い点をじっとみて、線がゆがんだり、周りの四角が欠けて見えたりしていないかを確認しましょう。

萎縮型加齢黄斑変性症

新生血管を伴わないタイプで、網膜の細胞が加齢により変性し、老廃物が蓄積して栄養不足に陥ります。その結果、徐々に萎縮していきます。進行が緩やかなため、気づかない人もいます。しかし、時間の経過とともに新生血管が発生し滲出型に移行することもありますので、定期的に眼科で検査を受ける必要があります。

滲出型加齢黄斑変性症の治療方法について

2004年に登場したPDT（光線力学的療法）に続いて、2008年抗VEGF抗体（抗血管新生薬）が国内でも認可され、加齢黄斑変性の治療が可能になりました。
PDTが登場するまでは、新生血管抜去術（新生血管を手術で取り除く治療）やレーザー光凝固術（新生血管をレーザー光で焼き固める治療）などが主に行われていましたが、現在の加齢黄斑変性に対する治療は、抗VEGF療法とPDTとが主流となっています。病気の進行度や重症度、タイプによって、この2つの治療法をさまざまに組み合わせて治療を行なっております。抗VEGF療法もPDTも根治治療ではなく、継続的に治療を行う必要があります。最初の治療で閉じた血管は再び開いてしまうことがあるので、治療後も診察、視力検査、蛍光眼底撮影などの定期検査を行います。

抗VEGF抗体（抗血管新生薬）療法

抗VEGF抗体は、異常な血管の成長を活発化させる体の中のVEGF(血管内皮増殖因子)という物質に対する抗体で、VEGFの働きを抑え新生血管の増殖や成長を抑える薬です。眼内の新生血管が原因となっている滲出型加齢性黄斑変性症や糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、新生血管緑内障などの発症・増悪には、VEGFが大きく関与しているといわれています。このVEGFの働きを抑える薬剤を眼内に注射することにより、新生血管の増殖や成長を抑制する治療法です。
日本では、PDT に続く新しい治療法として、2008年11月以降3種類の抗VEGF抗体が認可され、加齢黄斑変性の治療薬として使用可能になりました。この治療法は一旦低下した視力の改善が期待でき、かつ視力の良いうちからでも治療が開始可能な画期的な治療法として、現在の主流となっています。

また、抗VEGF抗体（抗血管新生薬）療法は加齢黄斑変性症だけでなく、2013年8月から網膜静脈閉塞症（網膜の血管が詰まって、網膜が浮腫したり出血したりして見えにくくなる病気）や病的近視における脈絡膜新生血管（強度近視により脈絡膜が引き伸ばされ脈絡膜から新生血管が生じる病気）、2014年2月から糖尿病黄斑浮腫(糖尿病網膜症の合併症として黄斑部が浮腫して見えにくくなる病気)への使用が承認されました。

治療方法

注射は外来で行います。点眼麻酔をし、目の周囲と目の表面を消毒した後、抗VEGF抗体を眼球の中にある硝子体内に注射します。注射は30秒程度で終了します。注射は最初3カ月連続で注射し、その後は病状によって注射をします。

抗VEGF抗体療法治療前と3回投与後の黄斑部の断面図

正常な左眼のOCT検査(光干渉断層計)画像

正常な眼の眼底写真。黄色い枠の中の色は、色で高さ(赤くなるほど高い)を示しています。

左図の黄色い枠内を横のブルーの横線部分でスライスした断面画像。

治療前

3回投与後

黄斑部の中心(白い矢印部分)は正常であれば、少し陥凹（図1）しています。治療前の黄斑部（図2）は嚢胞様黄斑浮腫のため盛り上がっています。黒い部分は、網膜内に血液中の成分が漏れ出したものです。治療後では、浮腫が軽減し正常に近い陥凹（図3）が認められます。

※OCTは、眼底に弱い近赤外線を当て、反射して戻ってきた波を解析し、非侵襲的に網膜の断層を画像にします。加齢黄斑変性など網膜の病気、また緑内障における視神経線維の状態も調べることができます。

治療後の注意

硝子体内注射で最も注意すべきことは、感染症（眼内に菌が入ること）です。重篤な場合には失明にいたる場合もあるため、注射前後は担当医の指示どおりに抗菌剤を点眼し、受診をして下さい。注射後に強い眼痛や充血などの症状がでた場合には、直ちに受診していただく必要があります。視力検査、眼圧測定、眼底検査、眼底造影検査などの検査は定期的に行います。

PDT（光線力学的療法）＝ビスダイン療法

PDTは 2004年に認可され、当院では同年9月に広島県で最初にPDTを導入致しました。治療法は、まずビスダインというレーザーと光をあてると化学反応を起こす光感受性物質薬剤を腕の静脈から注射し、熱を発生させない出力の弱いレーザーを病変部に照射して新生血管を退縮させる治療法です。従来のレーザー光凝固術よりも正常組織を傷つけるリスクが軽減された治療法で、視力低下・失明のリスクを軽減することを目的としています。 PDTには専用のレーザー装置が必要であり、眼科PDTの認定医が行う必要があります。

治療方法

使用するビスダインの量は体表面積によって決まるので、治療を受けられる方の身長と体重から体表面積を算出し、それに応じてビスダインの溶液を調合します。調合したビスダインの溶液を、10分間かけて静脈に注射します。注射終了後、眼に点眼の麻酔薬をさします。特別なコンタクトレンズを装着し、注射開始後15分のタイミングでレーザーを病変部に83秒間照射します。このレーザーの働きによって活性化されたビスダインが新生血管の進展を抑制し、退縮させます。

治療後の注意

PDTで最も注意すべきことは、光線過敏性反応（治療後に強い光を浴びたことによって火傷の様な症状になる）です。投与後48時間は体内にビスダインが残っており、光線過敏症がおきやすいため、皮膚や眼が直射日光や強い室内光にさらさないよう注意する必要があります。ただし、室内を真っ暗にする必要はなく、室内の蛍光灯の明かりなどはむしろ積極的に浴びたほうが体内の光感受性物質がより早く代謝します。テレビを見るのも問題はありません。なお、それ以降であっても5日間はできるだけ日中の外出は避け、強い光を浴びないように注意が必要です。ビスダイン投与後2日以内の昼間に外出しなければならない場合は、皮膚や眼を強い光から保護しなければならず、皮膚露出しない衣服やサングラス、帽子、手袋を着用する必要があります。

その他の治療法について

加齢黄斑変性症の治療法はその他に「網膜光凝固術」「新生血管抜去術」「黄斑移動術」「内服薬」などがあります。